一級定點醫(yī)療機構(gòu)最高報銷比例達65%

醫(yī)保關(guān)乎民生?！稄V西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》1月1日起正式施行。與以往相比，新規(guī)有哪些變化？給市民帶來哪些利好？1月13日，自治區(qū)醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會。會上，有關(guān)部門負責(zé)人解讀熱點問題。

門診常見病納入醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌報銷

過去，大家對醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的認識通常是住院和大病才能使用醫(yī)保報銷，在普通門診看的感冒發(fā)燒、肚子疼等小病時均需要從個人醫(yī)保賬戶支付，當(dāng)個人醫(yī)保賬戶余額不足以支付時還需要另外付現(xiàn)金。

此次新規(guī)最大亮點，就是將門診的多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。同時，進一步完善與加強門診特殊慢性病的保障，以及改變了個人賬戶計入方式，單位繳納部分不再劃入個人賬戶。在支付范圍上，普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍，即符合國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；不在基本醫(yī)療保險支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付。

自治區(qū)醫(yī)療保障局副局長姚方表示，今年廣西先建立普通門診統(tǒng)籌，2023年才開始改變個人賬戶計入方式。這也意味著參保人員可以提前一年享受到改革紅利。

社區(qū)醫(yī)院看門診最高報銷比例達65%

門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范疇，這對于參保人員來說是一件幸福感極強的好事。那么，具體報銷比例如何？參保人員可以享受什么待遇？

針對這些熱點問題，自治區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障處處長吳華章解答道：“本次改革實現(xiàn)了職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無到有的轉(zhuǎn)變?！眳⒈Ｈ藛T待遇標(biāo)準(zhǔn)分為：在一個參保年度內(nèi)，參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，一年的起付標(biāo)準(zhǔn)累計600元以上，可按60%、55%、50%的比例由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷，其中退休人員在此基礎(chǔ)上分別再提高5%。

例如：在職參保人員陳某今年到社區(qū)醫(yī)院門診看病。在第五次看病時，收費窗結(jié)算藥費時系統(tǒng)顯示她的藥費累計超過600元，按照“一年累計達到600元以上門診納入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷的規(guī)定”，對應(yīng)她在社區(qū)醫(yī)院屬于一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為60%，因此她這次的醫(yī)藥費實際自付金額只占40%。假設(shè)陳某是退休人員，那么她在社區(qū)醫(yī)院這筆診療費用實際自付金額只占35%。

此外，需要提醒參保人員注意的是，門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行限額支付，其中在職人員每人每年1200元，退休人員每人每年1800元，超過年度限額支付以上部分醫(yī)療費用由個人支付。

門診費用個人支付減少醫(yī)保報銷占比大

個人賬戶的劃入金額調(diào)整是本次改革的重要內(nèi)容之一，改革后單位繳費的部分將不再劃入個人賬戶。這部分資金的減少會不會影響參保人員的待遇水平？這個問題參保人員也頗為關(guān)注。

吳華章表示，從整體上看，部分參保人員改革后個人賬戶會減少，但與此同時建立的門診共濟保障制度，會擴大、健全、增強保障能力。減少部分其實是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制，保障效能顯著放大。

例如：某位退休人員，以一個年度的醫(yī)療費用情況為例，個人賬戶每年劃入金額約1000元。假設(shè)他每年發(fā)生門診醫(yī)療費用3000元，改革前，他醫(yī)保個人賬戶支付之后，個人還需現(xiàn)金支付2000元。改革后，這位退休人員的個人賬戶劃入金額變?yōu)?00元，用個人賬戶支付了600元起付線，剩余2400元，這部分金額如果在一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金能報銷65%，也就是1560元。從當(dāng)期看，個人現(xiàn)金減少支出1360元，醫(yī)保門診保障能力明顯增強。

吳華章表示，總的來說，改革后個人賬戶權(quán)益沒有被侵蝕，積累仍歸參保人員使用，通過制度功能轉(zhuǎn)換，達到了共濟保障、提升管理效能的效果，有效提高了參保人員的待遇水平。